姓  名

出生年月

联系电话

申请人所在单位

申请资助金额

万元

资助内容

意识形态自查结果：

                                       签     字：

                                       日     期：

本人所在系意识形态审查结果：

                                       系主任签字：

                                       系书记签字：

                                       日        期：

学院党委意识形态审查结果：

党委书记签字：        （盖章）

日         期：